Hace cincuenta años señalé que la psiquiatría moderna se basa en un error conceptual fundamental: la interpretación errónea y sistemática de conductas indeseadas como diagnósticos de enfermedades mentales que apuntan a patologías neurológicas subyacentes susceptibles de tratamiento farmacológico. Propuse, en cambio, que consideráramos a las personas denominadas «pacientes psiquiátricos» como participantes activos en dramas de la vida real, no como víctimas pasivas de procesos fisiopatológicos ajenos a su control. En este ensayo, reviso brevemente la historia reciente de esta medicalización, culturalmente validada, de las conductas (indebidas) y sus consecuencias sociales.
En mi ensayo “El mito de la enfermedad mental”, publicado en 1960, y en mi libro del mismo título, que apareció un año después, expuse mi objetivo sin rodeos: cuestionar el carácter médico del concepto de enfermedad mental y rechazar la legitimidad moral de las intervenciones psiquiátricas involuntarias que justifica. Referencia Szasz1 ,Referencia Szasz2 Propuse que consideráramos los fenómenos antes llamados “psicosis” y “neurosis”, ahora simplemente llamados “enfermedades mentales”, como comportamientos que perturban o desorientan a otros o a uno mismo; que rechacemos la imagen de los pacientes como víctimas indefensas de eventos patobiológicos fuera de su control; y que nos abstengamos de participar en prácticas psiquiátricas coercitivas por ser incompatibles con los ideales morales fundamentales de las sociedades libres.
Cincuenta años de cambios en la atención de la salud mental en Estados Unidos
En la década de 1950, cuando escribí El mito de la enfermedad mental , la idea de que es responsabilidad del gobierno federal brindar atención médica al pueblo estadounidense aún no se había arraigado en la conciencia nacional. La mayoría de las personas consideradas “pacientes mentales” eran vistas como incurables y estaban internadas en hospitales psiquiátricos estatales. Los médicos que las atendían eran empleados de los gobiernos estatales. Los médicos no psiquiatras del sector privado atendían a pacientes voluntarios y recibían sus honorarios o los de sus familias.
Desde entonces, las distinciones que antes existían entre hospitales generales y hospitales psiquiátricos, pacientes voluntarios e involuntarios, y psiquiatría pública y privada, se han desdibujado hasta desaparecer. Prácticamente toda la atención de la salud mental es ahora responsabilidad del gobierno, y está regulada y financiada con fondos públicos. Pocos psiquiatras, si acaso alguno, se ganan la vida con los honorarios cobrados directamente a los pacientes, y ninguno tiene libertad para negociar directamente con ellos los términos del contrato terapéutico que rige su relación. Todo profesional de la salud mental es ahora legalmente responsable de evitar que su paciente represente un peligro para sí mismo o para los demás. Referencia Szasz3 En resumen, la psiquiatría está completamente medicalizada y politizada. La opinión de la psiquiatría estadounidense oficial —plasmada en los documentos oficiales de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría y ejemplificada en sus manuales de diagnóstico y estadística de trastornos mentales— cuenta con el respaldo de los gobiernos federal y estatales. No existe un enfoque no médico legalmente válido para las enfermedades mentales, del mismo modo que no existe un enfoque no médico legalmente válido para el sarampión o el melanoma.
¿Enfermedad mental: un concepto médico o legal?
Hace cincuenta años, tenía sentido afirmar que las enfermedades mentales no son enfermedades. Hoy en día, no tiene sentido hacerlo. El debate sobre qué constituye una enfermedad mental ha sido reemplazado por decretos político-judiciales y criterios económicos: enfermedades antiguas como la homosexualidad desaparecen, mientras que surgen otras nuevas como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
Hace cincuenta años, la pregunta “¿Qué es la enfermedad mental?” interesaba a médicos, filósofos, sociólogos y al público en general. Ya no es así. Quienes ostentan el poder político han zanjado la cuestión: han decretado que la enfermedad mental es una enfermedad como cualquier otra. En 1999, el presidente estadounidense Bill Clinton declaró: “La enfermedad mental puede diagnosticarse con precisión y tratarse con éxito, al igual que la enfermedad física”. Referencia Clinton4. El Cirujano General, David Satcher, coincidió: “Así como las cosas fallan en el corazón, los riñones y el hígado, también fallan en el cerebro”. Referencia Satcher5 De este modo, el poder político y el interés profesional se han unido para convertir una creencia falsa en un “hecho mentiroso”. Referencia Szasz6
La afirmación de que las enfermedades mentales son trastornos cerebrales diagnosticables no se basa en la investigación científica; es un error, un engaño o una ingenua reactivación de la premisa somática de la teoría humoral de la enfermedad, largamente desacreditada. Mi afirmación de que las enfermedades mentales son enfermedades ficticias tampoco se basa en la investigación científica; más bien, se fundamenta en la definición materialista-científica de enfermedad que el patólogo utiliza para entenderla como la alteración estructural o funcional de células, tejidos y órganos. Si aceptamos esta definición de enfermedad, entonces se deduce que la enfermedad mental es una metáfora; afirmar esto implica declarar una verdad analítica, no sujeta a falsación empírica.
El mito de la enfermedad mental ofendió a muchos psiquiatras y también a muchos pacientes con problemas de salud mental. Mi ofensa —si es que se la puede llamar así— fue llamar la atención pública sobre las pretensiones lingüísticas de la psiquiatría y su retórica preventiva. ¿Quién puede oponerse a «ayudar a los pacientes que sufren» o a «proporcionarles un tratamiento que les salve la vida»? Rechazando esa jerga, insistí en que los hospitales psiquiátricos son como prisiones, no hospitales; que la hospitalización psiquiátrica involuntaria es un tipo de encarcelamiento, no atención médica; y que los psiquiatras coercitivos actúan como jueces y carceleros, no como médicos ni sanadores. Sugerí que descartáramos la perspectiva psiquiátrica tradicional y, en cambio, interpretáramos las enfermedades mentales y las respuestas psiquiátricas a ellas como cuestiones de moral, derecho y retórica, no de medicina, tratamiento o ciencia.
La “enfermedad mental” es una metáfora.
La afirmación de que la enfermedad mental no es un problema médico contradice la opinión pública y el dogma psiquiátrico. Cuando alguien me oye decir que no existe la enfermedad mental, probablemente responda: «Pero conozco a fulano que fue diagnosticado con una enfermedad mental y resultó tener un tumor cerebral. Con el tiempo, gracias a los avances en la tecnología médica, los psiquiatras podrán demostrar que todas las enfermedades mentales son enfermedades físicas». Esta circunstancia no refuta mi argumento de que la enfermedad mental es una metáfora, sino que lo confirma. El médico que concluye que una persona diagnosticada con una enfermedad mental padece una enfermedad cerebral descubre que el diagnóstico fue erróneo: no tenía una enfermedad mental, sino una enfermedad física no diagnosticada. El diagnóstico erróneo del médico no prueba que el término enfermedad mental se refiera a un conjunto de enfermedades cerebrales.
Este proceso de descubrimiento biológico ha caracterizado, de hecho, parte de la historia de la medicina, donde diversas formas de «locura» se han identificado como manifestaciones de distintas enfermedades somáticas, como el beriberi o la neurosífilis. Como resultado de estos descubrimientos, la enfermedad deja de ser una psicopatología y se clasifica y trata como una neuropatología. Si todas las afecciones que hoy se denominan enfermedades mentales resultaran ser enfermedades cerebrales, no habría necesidad del concepto de enfermedad mental y el término perdería su significado. Sin embargo, dado que el término se refiere a los juicios de algunas personas sobre las conductas (negativas) de otras, ocurre precisamente lo contrario. La historia de la psiquiatría es la historia de una lista cada vez mayor de trastornos mentales.
Cambio de perspectiva sobre la vida humana (y la enfermedad)
La tesis que presenté en El mito de la enfermedad mental no era una idea novedosa, ni mucho menos un descubrimiento reciente. Solo lo parecía, y lo parece aún más hoy en día, porque hemos sustituido la antigua perspectiva religioso-humanista sobre la naturaleza trágica de la vida por una moderna, deshumanizada y pseudomédica.
La secularización de la vida cotidiana —y, con ella, la medicalización del alma y del sufrimiento personal intrínseco a la vida— comienza a finales del siglo XVI en Inglaterra. Macbeth , de Shakespeare , es un presagio. Abrumada por la culpa de sus crímenes, Lady Macbeth «enloquece»: se siente agitada, ansiosa, incapaz de comer, descansar o dormir. Su comportamiento inquieta a Macbeth, quien manda llamar a un médico para curar a su esposa. El médico llega, reconoce rápidamente el origen del problema de Lady Macbeth e intenta rechazar el intento de Macbeth de medicalizar la enfermedad de su esposa.
Esta enfermedad escapa a mi competencia… Los actos antinaturales engendran problemas antinaturales: las mentes infectadas confiesan sus secretos a sus almohadas sordas: más necesita ella al divino que al médico. (Acto V, Escena 1) Referencia Shakespeare y Harbarge7
Macbeth rechaza este diagnóstico y exige que el médico cure a su esposa. Shakespeare entonces hace que el médico pronuncie estas palabras inmortales, exactamente lo contrario de lo que ahora se enseña a decir y pensar a los psiquiatras y al público:
Macbeth. ¿Cómo está su paciente, doctor?
Doctor. No está tan enferma, mi señor, sino que la atormentan pensamientos recurrentes que le impiden descansar.
Macbeth. Cúrala de eso. ¿No puedes tú curar una mente enferma, arrancar de la memoria una pena arraigada, borrar las preocupaciones escritas en la mente y con algún dulce antídoto del olvido limpiar el pecho oprimido de esa sustancia peligrosa que pesa sobre su corazón?
Doctor. En ello el paciente debe cuidarse a sí mismo. (Acto V, Escena 3) Referencia Shakespeare y Harbarge7
La intuición de Shakespeare de que el loco debe cuidarse a sí mismo es a la vez profunda y evidente. Profunda porque presenciar el sufrimiento despierta en nosotros el impulso de ayudar, de hacer algo por o para quien sufre. Pero también evidente porque, al comprender el sufrimiento de Lady Macbeth como consecuencia de la retórica interna (imaginación, alucinación, la voz de la conciencia), el remedio también debe ser retórica interna (conversación consigo mismo, «ministerio interno»).
Quizás sea apropiado hacer aquí un breve comentario sobre la retórica interna. En mi libro El significado de la mente , Referencia Szasz8 Sugiero que consideremos el pensamiento como una conversación consigo mismo, tal como lo propuso Platón. Cuando Teeteto le pidió que describiera el proceso de pensamiento, Sócrates respondió: «Como un discurso que la mente lleva a cabo sobre cualquier tema que esté considerando… cuando la mente piensa, simplemente habla consigo misma». Referencia Szasz8 (Esta es una traducción moderna. Los antiguos griegos no tenían la palabra “mente” como sustantivo).
A finales del siglo XIX, la conquista médica del alma era un hecho consumado. Solo quedaban filósofos y escritores para discernir y denunciar el trágico error. Søren Kierkegaard advirtió:
«En nuestros tiempos… es el médico quien ejerce la cura de las almas… Y él sabe qué hacer: [Dr.]: “Debe ir a un balneario, y luego debe tener un caballo de montar… y luego distracción, distracción, mucha distracción…” – [Paciente]: “¿Para aliviar una conciencia ansiosa?” – [Dr.]: “¡Tonterías! ¡Fuera con esas! ¡Una conciencia ansiosa! Eso ya no existe”» (p. 57). Referencia Kierkegaard y Oden9
Hoy en día, el papel del médico como sanador del alma es indiscutible. Referencia Hawthorne10 Ya no hay gente mala en el mundo, solo hay personas con enfermedades mentales. La «defensa por locura» anula la mala conducta, el pecado de ceder a la tentación y la tragedia. Lady Macbeth es humana no porque sea, como todos nosotros, un «ser caído»; es humana porque es una paciente con una enfermedad mental que, como otros humanos, es inherentemente sana/buena a menos que la enfermedad mental la enferme/la haga comportarse mal: «La tendencia actual de la opinión crítica apunta a una reevaluación positiva de Lady Macbeth, de quien se dice que es rehumanizada por su locura y su suicidio» ( http://act.arlington.ma.us/shows/index.html#mbeth ). Referencia Kierkegaard y Oden9
La enfermedad mental es subjetiva.
Todo lo que leí, observé y aprendí confirmó mi impresión adolescente de que las conductas que llamamos enfermedades mentales, a las que les añadimos un sinfín de etiquetas despectivas en nuestro vocabulario, no son enfermedades médicas. Son producto de la medicalización de conductas perturbadoras o alteradas; es decir, la construcción y definición que hace el observador del comportamiento de las personas que observa como individuos con discapacidad médica que necesitan tratamiento médico. Esta transformación cultural está impulsada principalmente por la ideología terapéutica moderna que ha sustituido a la antigua visión teológica del mundo y por los intereses políticos y profesionales que esta genera.
En principio, la práctica médica siempre se ha basado en el consentimiento del paciente, aunque en ocasiones esta norma se haya infringido. La consecuencia lógica de este principio es que la enfermedad física no justifica privar al paciente de su libertad; solo la incapacidad legal lo hace (y, a veces, la peligrosidad demostrable para terceros atribuible a una enfermedad contagiosa). Por lo tanto, concluí que la mayoría de las personas catalogadas como enfermas mentales no están enfermas, y que privarlas de libertad y responsabilidad por motivos de enfermedad —literal o metafórica— constituye una grave violación de sus derechos humanos fundamentales.
En la facultad de medicina, comencé a comprender que mi interpretación era correcta: que la enfermedad mental es un mito y que, por lo tanto, es absurdo buscar las causas y curas de tales dolencias ficticias. Esta comprensión intensificó aún más mi repulsión moral hacia el poder que los psiquiatras ejercían sobre sus pacientes.
Las enfermedades físicas tienen causas, como agentes infecciosos o deficiencias nutricionales, y a menudo pueden prevenirse o curarse tratando dichas causas. En cambio, las personas que padecen enfermedades mentales tienen razones para actuar que deben comprenderse. No pueden ser tratadas ni curadas con fármacos u otras intervenciones médicas, pero pueden beneficiarse de la compañía de personas que las respeten, comprendan su situación y las ayuden a superar los obstáculos que enfrentan.
El patólogo utiliza el término enfermedad como adjetivo para referirse a objetos físicos: células, tejidos, órganos y cuerpos. Los libros de texto de patología describen trastornos del cuerpo, vivos o muertos, no trastornos de la persona, la mente o el comportamiento. René Leriche, fundador de la cirugía vascular moderna, observó acertadamente: «Si se quiere definir la enfermedad, hay que deshumanizarla… En la enfermedad, al fin y al cabo, lo menos importante es el hombre». Referencia Canguilhem11
Para la práctica de la patología y la enfermedad como concepto científico, la persona como potencial víctima carece de importancia. En cambio, para la práctica de la medicina como servicio humano y para el ordenamiento jurídico de la sociedad, la persona como paciente es de suma importancia. ¿Por qué? Porque la práctica de la medicina occidental se rige por el precepto ético « primum non nocere» (primero, no hacer daño ) y se basa en la premisa de que el paciente es libre de buscar, aceptar o rechazar el diagnóstico y el tratamiento médico. La práctica psiquiátrica, por el contrario, se fundamenta en la premisa de que el paciente con problemas de salud mental puede ser peligroso para sí mismo o para los demás, y que el deber moral y profesional del psiquiatra es proteger al paciente de sí mismo y a la sociedad del paciente. Referencia Szasz3
Según criterios patológicos y científicos, la enfermedad es un fenómeno material, una característica verificable del cuerpo, del mismo modo que, por ejemplo, la temperatura es una característica verificable del mismo. En cambio, el diagnóstico de la enfermedad de un paciente es el juicio de un médico titulado, del mismo modo que la valoración de una obra de arte es el juicio de un tasador certificado. Tener una enfermedad no es lo mismo que ser paciente: no todas las personas enfermas son pacientes y no todos los pacientes están enfermos. Sin embargo, médicos, políticos, la prensa y el público en general confunden ambas categorías. Referencia Szasz12
Revisitando el mito de la enfermedad mental
En el prefacio de El mito de la enfermedad mental afirmo explícitamente que el libro no es una contribución a la psiquiatría: «Este no es un libro sobre psiquiatría… Es un libro acerca de la psiquiatría, que indaga en lo que las personas, pero en particular los psiquiatras y los pacientes, han hecho entre sí» (p. xi). Referencia Szasz2
Sin embargo, muchos críticos malinterpretan, y siguen malinterpretando, el libro, pasando por alto que se trata de un esfuerzo radical por redefinir la enfermedad mental, transformándola de un problema médico a un fenómeno lingüístico-retórico. No es de extrañar que las valoraciones más favorables de mi trabajo provengan de personas ajenas a la psiquiatría que no se sintieron amenazadas por mi reinterpretación de la psiquiatría y las profesiones afines. Referencia Grenander13 ,Referencia Hoeller14 Una de las evaluaciones más perspicaces de este tipo es el ensayo «El paradigma retórico en la historia de la psiquiatría: Thomas Szasz y el mito de la enfermedad mental», del profesor de comunicación Richard E. Vatz y el profesor de derecho Lee S. Weinberg. Escribieron:
‘En su ataque retórico al paradigma médico de la psiquiatría, Szasz no solo argumentaba a favor de un paradigma alternativo, sino que afirmaba explícitamente que la psiquiatría era una “pseudociencia”, comparable a la astrología… la adaptación al paradigma retórico es bastante improbable, ya que este representa un cambio tan drástico —de hecho, un repudio de la psiquiatría como empresa científica— que los vocabularios de ambos paradigmas son completamente diferentes e incompatibles… Así como Szasz insiste en que los pacientes psiquiátricos son agentes morales, también considera a los psiquiatras como agentes morales… En el paradigma retórico, el psiquiatra que priva a las personas de su autonomía sería visto como un agente de encarcelamiento consciente, no simplemente como un médico que proporciona “terapia”, lenguaje que aísla a los psiquiatras de la responsabilidad moral por sus actos… El paradigma retórico representa una amenaza significativa para la psiquiatría institucional, porque… sin el modelo médico de protección, la psiquiatría se convierte en poco más que un instrumento de control social —y principal violador de la libertad y autonomía individuales— que se vuelve aceptable gracias al manto médico. Referencia Vatz, Weinberg, Micale y Porter15
El difunto Roy Porter, reconocido historiador de la medicina, resumió mi tesis de la siguiente manera:
«Toda expectativa de encontrar la etiología de la enfermedad mental en el cuerpo o la mente —por no hablar de algún submundo freudiano— es, en opinión de Szasz, un error de categoría o pura mala fe… los enfoques psiquiátricos estándar sobre la locura y su historia están viciados por multitud de suposiciones ilícitas y preguntas mal planteadas ». Porter de referencia16
Tener una enfermedad no convierte a un individuo en paciente.
Una de las suposiciones más ilícitas inherentes al enfoque psiquiátrico estándar de la locura es tratar a las personas consideradas enfermas mentales como pacientes enfermos que necesitan tratamiento psiquiátrico, independientemente de si buscan o rechazan dicha ayuda. Esto explica una dificultad obvia, pero a menudo pasada por alto, propia de la psiquiatría: el término se refiere a dos tipos de prácticas radicalmente diferentes: curar/sanar almas mediante la conversación y coaccionar/controlar a las personas por la fuerza, autorizadas y exigidas por el Estado. Tanto los críticos de la psiquiatría como los periodistas y el público en general suelen pasar por alto la diferencia entre la terapia con pacientes voluntarios y la coacción y la excusa que recibe el sistema psiquiátrico.
Antiguamente, cuando la Iglesia y el Estado estaban aliados, la gente aceptaba justificaciones teológicas para la coerción estatal. Hoy, cuando la medicina y el Estado están aliados, la gente acepta justificaciones terapéuticas para la coerción estatal. Así fue como, hace unos 200 años, la psiquiatría se convirtió en un brazo del aparato coercitivo del Estado. Y por eso, hoy en día, toda la medicina corre el riesgo de transformarse, pasando de la atención personal al control político.
Los temas tratados en este artículo no son nuevos. Hace noventa y nueve años, Eugen Bleuler concluyó su obra magna, Dementia Praecox , con esta reflexión:
«El síntoma más grave de la esquizofrenia es el impulso suicida. Aprovecho esta oportunidad para afirmar con claridad que nuestro sistema social actual exige una crueldad excesiva e inapropiada por parte del psiquiatra en este sentido. Se obliga a las personas a seguir viviendo una vida que se ha vuelto insoportable para ellas por razones válidas… La mayoría de nuestras medidas de contención más severas serían innecesarias si no estuviéramos obligados a preservar la vida de los pacientes, que, tanto para ellos como para los demás, solo tiene un valor negativo. ¡Si todo esto, al menos, tuviera algún propósito!… En la actualidad, los psiquiatras cargamos con la trágica responsabilidad de acatar las crueles ideas de la sociedad; pero es nuestra responsabilidad hacer todo lo posible para lograr un cambio en estas ideas en un futuro próximo.» Referencia Bleuler y Zinkin17
Quiero dejar claro que sería un grave error interpretar este pasaje como un respaldo a la idea de que nosotros, los psiquiatras, definimos y menospreciamos a las personas diagnosticadas con esquizofrenia, considerándolas personas cuyas vidas no merecen ser vividas. Por el contrario, Bleuler, una persona excepcionalmente buena y un médico compasivo, abogaba por el reconocimiento del derecho de los esquizofrénicos a definir y controlar sus propias vidas, y por que los psiquiatras no les privaran de su libertad para quitarse la vida.
A pesar de la enorme influencia mundial de Bleuler en la psiquiatría, los psiquiatras ignoraron su súplica de resistirse a «obedecer las crueles opiniones de la sociedad». Irónicamente, ocurrió lo contrario: la invención de la esquizofrenia por parte de Bleuler impulsó la medicalización del anhelo de no existencia, condujo a la creación de la pseudociencia de la «suicidología» y contribuyó a que la psiquiatría cayera en el atolladero moral en el que se encuentra actualmente.
Notas a pie de página
Este artículo fue presentado como ponencia plenaria en el Congreso Internacional del Real Colegio de Psiquiatras en Edimburgo, el 24 de junio de 2010. Véase también el comentario en las páginas 183-184 de este número.
Declaración de intereses
Ninguno.
Referencias
Fuente:
cambridge.org
